Svar från professor Stefan Hansson (under semestern!)

Hej,

nedan har jag försökt besvara Dina frågor. Hör av Dig om Du undrar över något annat.

När jag läser om havandeskapsförgiftning på nätet dyker hela tiden ditt namn och forskning upp. Jag läser med självklart intresse det som skrivs och hoppas innerligt att forskningsgruppen ska fortsätta att göra nya (och snabba!) landvinningar på området. Jag såg att ni lyckats stävja sjukdomsförloppet hos får genom behandling av deras immunförsvar. Det låter ju som om ni är lösningen på spåren!  

Vi är inne på ett nytt spår och utvecklar världens första läkemedel som faktiskt behandlar problemet vid preeklampsi, inte bara det höga blodtrycket. Som Du skriver så är den sk. prekliniska studierna mycket lovande. Läs gärna mer på vår hemsida: www.A1M.se 

Jag har några frågor som är oerhört viktiga för mig personligen och jag undrar om  och hoppas på att du/ni ska kunna ta er tid att svara på dem. Jag skulle gärna publicera svaren som du ger på bloggen också, för att fler ska få ta del av era tankar. Jag vet att det finns många drabbade därute som febrilt söker information på nätet och som pusslar med de olika svar som de får från olika människor och webbsidor och institutioner för att försöka förstå riskerna och möjligheterna för dem i deras fertila liv. Jag vet eftersom jag själv är en sådan person. Ofta är dock svaren man får väldigt motsägelsefulla att pussla med. 

Detta är en mycket komplex sjukdom som tom kallas ”teoriernas sjukdom” eftersom många olika förklaringar har förts fram genom åren. Då sjukdomsbilden inte sällan är olika från fall till fall så är det svårt att göra studier på alla varianter av sjukdomsförlopp vilket är en bidragande orsak till att studieresultat tom kan ge upphov till motsägelsefulla resultat. Man är dock enig om att sjukdomen uppstår i två steg.

Tvåstegsmodellen är den förklaringsmodell som idag är generellt accepterad. Steg 1 kännetecknas av en defekt bildning av moderkakan-placentan, med ytlig inväxt av moderkakans celler in i livmodern samt ofullständig omvandling av spiralartärerna i livmoderns vägg. En överreaktion av moderns immunförsvar,  en sk. immunologisk felanpassning har föreslagits vara en orsak till inadekvat invasion av trofoblaster, moderkakans celler, vilket leder till en försämrad blodgenomströmning av placentan. Ett försämrat blodflöde ger ojämn syrgastransport vilket i sin tur bidrar till bildning av fria syrgasradikaler. Höga nivåer av fria syrgasradikaler ger en oxidativ stress, något som inverkar negativt på placentas funktion och på sikt leder till oåterkalliga vävnadsskador. Placentas och blodkärlens celler utgör blod-placenta-barriären, som effektivt skiljer den fostrets blodcirkulationen från mammans. Transport av gaser och näringsämnen över barriären är normalt sett mycket välreglerad, men vid barriärskador uppstår ett ospecifikt läckage till mammans blodomlopp. Den oxidativa stressen och vävnadsskadan leder till att en eller flera faktorer frigörs från placenta och läcker över till den mamman. I steg 2, när de kliniska symptomen visar sig, ger läckage av partiklar och celler från foster och placenta upphov till en generell skada på mammans blodkärl och en generell inflammation  uppstår. Skador på moderkakan och de uppkomna kärlskadorna är kännetecknande för preeklampsi. Cirkulerande kärlceller har påvisats som tecken på kärlskada som i sin tur ger upphov till svullnad-ödem, äggviteläckage i urinen-proteinuri och högt blodtryck.

Placenta faktor ”X” är benämningen på en eller flera hittills okända faktorer som utsöndras från den skadade placentan antas utgöra länken mellan steg 1 och steg 2. Moderna forskningsmetoder har med hjälp av gen- och proteinprofilerings- samt metabolitstudier, de senaste tio åren kunnat isolera. Min grupp har visat att fritt foster hemoglobin bildas i ökad omfattning i den sjuka placentan och läcker  över till mammans blodcirkulationen och skadar hennes kärl och njurar. Vår nya behandling bygger på att oskadliggöra av fria syrgasradikaler och giftiga nedbrytningsprodukter av fosterhemoglobin med hjälp av proteinet alpha-1-microglobulin (A1M). Vid HELLP får man speciellt höga nivåer av fritt hemoglobin. Bokstäverna HE i HELLP betyder hemolys, dvs sönderfall av röda blodkroppar.

Ett exempel på just denna motsägelsefullhet rör min första fråga till dig och det gäller huruvida intervallet mellan barnen är en riskfaktor. På en sida som jag har hittat står det att det innebär en ökad risk att bli gravid två år eller mindre efter senaste graviditet/förlossning, medan min förlossningsläkare vid utskrivningssamtalet sa att det tvärtom var mindre risk för havandeskapsförgiftning upp till två år efter graviditet/förlossning. Hon menade alltså att det fanns ett möjlighetsfönster just de där första två åren. För mig är detta en akut fråga att reda ut, eftersom jag inte vill missa en möjlighet till mindre risk att få havandeskapsförgiftning men absolut vill undvika en ökad risk. Och min yngsta dotter är nu snart ett år gammal!

Man brukar tala om att risken ökar vid långa intervall mellan graviditeterna, inte tvärtom vad jag känner till. Mer än 8 år mellan graviditeterna är en ökad riskfaktor.

En annan fråga som jag snurrar runt är faderns arv. I min släkt finns inte havandeskapsförgiftning tidigare vad jag vet och kan överblicka, men det finns i min mans. Hans mamma hade havandeskapsförgiftning i sin första graviditet. Hur mycket tror du att mitt insjuknande kan härröra från hans gener?

Det finns en dokumenterad riskökning (ca 8 gångers riskökning) att utveckla preeklampsi om det finns en paternell men framför allt en maternell familjehistoria. Diskrepans mellan monozygota (enäggs) tvillingar talar för att nedärvningen inte följer klassiska Mendelska lagar. Flera studier talar för att många olika gener är involverade i uppkomsten av preeklampsi.

 

En fråga som man kan säga hänger ihop med ovanstående är huruvida riskerna ökar eller minskar vid partnerbyte. Jag har förstått att det generellt minskar risken för havandeskapsförgiftning. Det här sambandet kan handla om immunitet, och att kroppen "vänjer sig" vid barnafaderns antigener. Därför har vi också, kan man gissa, en sjunkande statistik för havandeskapsförgiftning efter första barnet. Men om man, som jag, blivit sjuk två gånger med samma barnafar, kanske det istället är säkrare att få barn med en annan person eller alternativt att använda donator för en tredje graviditet? Men frågan är alltså vad du/ni tror om detta?

Felaktig immunreaktion i samband med implantation-när det befruktade ägget faster i livmodern, är känt. Moderns immunförsvar överreagerar mot paternella-pappans kroppsfrämmande ämnen. Detta kan förklara varför framförallt förstagångsgravida drabbas av preeklampsi. Man har visat att kvinnor som exponerats för sperma från många partners, och/eller har levt ihop med sin partner en längre tid innan befruktning, har en lägre risk att utveckla preeklampsi. Man kan saga att mammans immunförsvar blivit “vaccinerat” mot pappans ämnen och därmed blivit tolerant. Högre risk att utveckla preeklampsi ses däremot om kondom har använts, graviditet skett med ny partner samt vid långa intervall mellan graviditeterna, immunförsvaret har i dessa fall inte hunnit vänja sig vid pappans ämnen. Man har tom studerat oralsexvanor. Om kvinnor sväljer sperma utvecklas en tolerans för pappans ämnen och en riskreduktion mot preeklampsi uppstår. Återigen vill jag betona att dessa studier bygger på små underlag men sammantaget talar de för samma sak.

Viktigt att påtala att många partners och oskyddat sex är förenat med andra risker varför detta inte är något som rekommenderas. Att behålla samma pappa i samtliga graviditeter är dock att föredra om man vill minska risken för att få preeklampsi. Donatorsperma är således inte ett bra alternative för att undvika att få preeklampsi.

För mina döttrars räkning undrar jag om risken för dem ökar särskilt i och med att både jag och deras farmor hade havandeskapsförgiftning?

Vg se ovan

En annan fråga som har dykt upp i arbetet med bloggen är kopplingen sex/immunitet/havandeskapsförgiftning. Vissa källor på nätet insinuerar att kvinnans immunsystem kan reagera på antigener inte bara under graviditet utan även vid sex där mannen får sädesutlösning i kvinnan? Kan det ligga något i detta, anser du/ni? Och i så fall bör jag tala om för mina döttrar att ha en mer sexualrestriktiv hållning i sina liv än vad jag kanske haft, för att skydda dem - som redan alltså har en ökad risk med sig ?

Vg se ovan

 

Eller tror du rent av att faran är över när de väl befinner sig där, i familjepaneringsstadiet om ca 25 år? Medicin finns tillgänglig och säker och sjukdomen har spelat ut sin roll på jorden? (Det hoppas jag!)

Jag hoppas att vårt läkemedel som utvecklas i A1M Pharma AB skall ha lanserats innan det är aktuellt för Dina döttrar att skaffa barn.

Och hur passar förresten abort in i bilden här? Är abort en riskhöjande faktor för havandeskapsförgiftning för en kvinna, tror du/ni?

Man får se det som en graviditet som kan vara riskreducerande, ffa om det är samma pappa i de efterföljande.

Vet du/ni var man kan hitta tillförlitlig statistik kring insjuknande och utfall, samt behandling av havandeskapsförgiftning? Det vore så intressant att titta på.

Nedan redovisas riskerna för återinsjuknande i nästkommande graviditet om man i senaste graviditeten (indexgraviditet) haft högt blodtryck-hypertoni eller preeklampsi. Som Du ser är det av betydelse när man insjuknat. Mer finns att läsa i SFOGs ARG rapport om preeklampsi #72, utgiven 2014.

Graviditetshypertoni vid indexgraviditet

Risken för hypertoni vid kommande graviditet är 17-50 procent.

Risken för preeklampsi vid kommande graviditet är 2-7 procent.

 

Preeklampsi i någon form vid indexgraviditet

Risken för hypertoni vid kommande graviditet är 12-50 procent.

Risken för preeklampsi vid kommande graviditet är 17 procent.

Risken för svår preeklampsi om man under indexgraviditeten haft svår preeklampsi, HELLP-syndrom eller eklampsi och detta lett till förlossning före 34 veckor är 25 procent.

Risken för preeklampsi om förlossning skedde före 28 veckor vid indexgraviditet är 50 procent.

 

Är rent av havandeskapsförgiftning en autoimmun sjukdom, anser du/ni?

Man skall inte kalla det en autoimmun sjukdom då graviditeten (foster+moderkaka) delvis är kroppsfrämmande, dvs pappans gener är representerade till hälften. Dock är många autoimmuna sjukdomar, ex SLE, starka riskfaktorer för att utveckla preeklampsi.

Finns det en koppling till endometrios?

Intressant fråga, när jag söker på nätet så hittar jag en studie som visar på ett negativt samband, dvs en riskreduktion.

Finns det som det ibland hävdas bevis för en ökande tendens av havandeskapsförgiftning eller är sjukdomsstatistiken konstant över tid? Om den är ökande, vad tror du/ni att detta beror på?

 

Man vet att incidensen av preeklampsi har legat ganska stabil i Europa, mellan 3-6%. I USA har man sett en viss ökning vilket kan sättas i samband med ökat BMI. Vidare är låg resp hög ålder riskfaktorer liksom assisterad befruktning ex IVF, äggdonation. Svarta kvinnor har generellt en ökad risk dock är mörkertalet stort i låg- och mellaninkomstländer.

 

Individuella riskfaktorer är:

•                            Kliniska riskfaktorer är hereditet, låg och hög ålder, svart etnicitet, obesitas, att vara förstföderska, flerbörd, tidigare graviditet komplicerad av preeklampsi samt systemsjukdomar såsom kronisk hypertoni, diabetes, övervikt, njursjukdom och antifosfolipidsyndrom.

•                            Högriskpatienter definieras som kvinnor med tidigare svår preeklampsi, nedsatt njurfunktion, diabetes med kärlkomplikation, antifosfolipidsyndrom.

Jag vet att det här är mycket att svara på, och säkert finns det inga entydiga svar, men just era tankar vore så bra att få formulerade kring just dessa frågor.

Om Du bor i Skåne är Du välkommen till Hälsomedicinskt Center Barnmorskemottagning för ytterligare frågor och stöd under Din graviditet.

http://www.halsomedicinsktcenter.se/vara-vardcentraler/lomma/barnmorskemottagning/

 

Jag tycker Du skall våga bli gravid igen med Din man! Du skall dock sättas in på förebyggande behandling med Magnecyl eller Trombyl 75 mg dagligen från graviditetsvecka 8 tom graviditetsvecka 36. Du skall även genomgå Dopplerultraljud i vecka 24 och 28 så att man kan kontrollera hur bra blodet strömmar i Din moderkaka. Blodtrycket+äggvita bör Du kontrolera hemma, hos oss kan Du få låna en manschett. 

 

Lycka till!

 

Hälsningar

Stefan

Stefan Hansson, MD, PhD
Professor, Senior consultant

Vice Dean for research education

 

Head Perinatal Laboratory

Dept. of Clinical Sciences
Obstetrics and Gynecology
BMC-C14
Lund University
S-221 85 Lund
Sweden

 

Perinatal unit

Skåne University Hospital
205 02 Malmo, Sweden